雖然保險公司在合同條款中約定了“保險公司按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”,但其并未對該條款作出明確的說明,也沒有采取任何提示引起王某的注意,故應根據我國《保險法》第十七條規定,依法認定該免責條款無效。

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投保人上了三者險,事故造成他人重傷需賠償20萬元,保險公司拒賠其中部分,理由是條款中有免責規定
2011-04-01 10:32
來源:北方網

  王某的貨車投保了商業第三者責任險。其間該車發生交通事故,造成劉某重傷,法院判決王某賠償醫療費20萬余元。王某賠償后向保險公司索賠,后者告知他20萬余元中含“非醫保用藥”5萬余元,此部分不予賠償,原因是在保險條款中,規定了“保險公司按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”。那么,保險公司是否應當賠償“非醫保用藥”部分的醫療費呢?請看本市一些法律界人士對此問題的認識。 擊水律師事務所律師呂慧賓、王會權

  保險公司明確說明與否都該賠

  雖然保險公司在合同條款中約定了“保險公司按照國家基本醫療保險的標準核定醫療費用的賠償金額”,但其并未對該條款作出明確的說明,也沒有采取任何提示引起王某的注意,故應根據我國《保險法》第十七條規定,依法認定該免責條款無效。

  另外,根據《保險法》第十九條規定,保險公司作出的免除自身應承擔的義務或者排除對方應享有權利的條款無效。可見,該條款約定保險公司只是“按照國家基本醫療保險”標準進行賠償,這樣的約定剝奪了被保險人享受更多理賠事宜的權利,并免除了保險公司自身這部分本應該依法承擔的賠償義務,故此類格式條款無效。退一步講,即便是保險公司做了說明和提示,保險公司仍應賠償“非醫保用藥”。這是因為,《保險法》第三十條規定:“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的,應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。” 西青區人民法院法官林瑞華

  保險公司應當賠償“非醫保用藥”

  保險公司“不予賠付”的條款,對救助受害者不利。醫院根據傷者的病情決定用藥情況,特別是在急救階段不會考慮所用藥物是否是醫保用藥;而在傷情穩定階段,醫院向傷者告知使用醫保用藥或非醫保用藥的情況也不普遍。在第三方受害者不知情的情況下,保險公司拒賠“非醫保用藥”的費用于情于理不符。而作為投保人的王某,投保的目的是分散賠償責任,降低自身損失。在第三方受害者接受治療過程中,他也不可能掌控受害者醫療用藥情況。綜上,使用“非醫保用藥”與保險合同條款相悖,應視作無效。 天津工業大學文法學院副教授陳正華

  “不予賠付”是條款中隱藏的陷阱

  商業保險公司的性質決定了其行為模式是實現利潤最大化。“非醫保用藥不予賠付”是在保險條款中隱藏的陷阱,損害了投保人和第三人的利益。交通責任保險以保障受害人迅速獲得賠償為目的,其理賠顯然沒有區分是否醫保用藥的必要。一般來說,治療疾病需用何種藥物是由醫生根據傷者的病情而定,傷者及被保險人無法決定,因此保險公司僅以藥物屬自費用藥為由拒賠難以成立。

  但是,在實踐中應當避免可能導致受害人過度治療的情況――本來醫保藥物能夠治好的,也傾向于使用昂貴的非醫保藥物,產生一些不必要的醫療支出,導致醫療資源的浪費。如何解決這一問題?我建議,原則上應當判定由保險公司承擔治療事故傷害所花費的全部醫療費。個案中如果有明顯濫用非醫保藥物的,可適當減輕保險公司的賠付責任,但“明顯濫用非醫保藥物”的舉證責任應當由保險公司承擔,從而實現保險公司、投保人和第三人的利益平衡。




 

 
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